DECLARAŢIE DE IMPUNERE
persoane fizice *

în vederea stabilirii cuantumului taxei speciale de salubrizare datorată în conformitate cu H.C.L nr. /

Subsemnatul(a) 	având calitate de proprietar/chiriaş al
locuinţei situată în orasul  Calimanesti str.	, nr.	,bl.	,sc.	,
ap.	 , domiciliat (ă) în localitatea	, str.	,
nr.	,bl.	,sc.	,ap.	, născut(ă) la data de 	, posesor al B.I seria
	 ,nr.	, C.N.P	 , având locul de muncă la/pensionar

declar pe proprie răspundere că unitatea locativă are în componenţă următorii membrii (locatari stabili, chiriaşi, flotanţi):

Numele şi prenumele	Data naşterii

Cod numeric personal

Nota: Orice modificare a componentei membrilor unitatii locative declarate, ma angajez sa o declar, in primele 5 zile ale lunii următoare, printr-o noua declaraţie de impunere.
Scoaterea persoanelor de la taxa speciala se face numai pe baza de documente justificative.
Prezenta declaraţie sta la baza emiterii deciziei de impunere a taxei speciale de salubrizare.

Data

Semnătura

* se completează in cazul persoanelor fizice si a asociaţiilor de proprietari/locatari
Subsemnatul 	, în calitate de preşedinte al asociaţiei de
proprietari/locatari din 	 prin prezenta
declar că la apartamentul nr.	locuiesc un număr de	persoane.

Data

Semnătura

DECLARAŢIE DE IMPUNERE
9
persoane juridice *

în vederea stabilirii cuantumului taxei speciale de salubrizare datorată în conformitate cu H.C.L nr. /

Subsemnatul(a)	
**	al 	
str.	nr.
localitatea Calimanesti, str.	

	 având CNP	in calitate de
	cu sediul in 	
,bl.	,sc.	ap.	si deţinătorul spaţiului situat în
	, nr.	,bl.	,sc.	, ap.	, avand CUI
declar pe proprie răspundere că unitatea noastra produce o cantitate de deşeuri de	mc./luna
Numele şi prenumele	
calitate	
Semnătură si stampila
* se completează in cazul persoanelor juridice si in cazul persoanelor fizice autorizate sau asimilate acestora
** calitatea persoanei (împuternicit, reprezentant, administrator etc .)
Nota: Orice modificare a cantitatii de deşeuri produse intr-o luna, ma angajez sa o declar, in primele 5 zile ale lunii următoare, printr-o noua declaraţie de impunere. In caz de neprezentare sunt de acord ca modificarea cantitatii de deşeuri aferente taxei speciale sa se faca din oficiu pe baza cantitatii comunicate de operator.
Prezenta declaraţie sta la baza emiterii deciziei de impunere a taxei speciale de salubrizare.
Data	Semnătura	Stampila